Gaziantep şehir hastanesi hakkında değerlendirme raporu
Türk Tabipleri Birliği, Gaziantep Entegre Sağlık Kampusu Projesi’ne yönelik olarak finans kuruluşları tarafından istenen Çevresel ve Sosyal Etki Değerlendirme (ÇSED) sürecinde gelen başvuru üzerine ihale süreci dahil olmak üzere değerlendirme hazırladı.
Gaziantep entegre sağlık kampüsü ihalesinin iptali talebiyle tarafımızdan açılan ve Danıştay 13. Daire Başkanlığının 2012/3979 Esas sayılı dosyasında görülmekte olan dava sürmektedir.
Kamu özel işbirliği finansman modeliyle sağlık hizmeti gördürülmesine dair çalışanlar ve
sağlık hizmeti alacak kişiler yönünden oluşacak sakıncalara dair tespitlerimizi belirteceğiz.
İhale süreci
Gaziantep Entegre Sağlık Kampüsü ihalesi tamamlanmıştır. İhaleyi alan, şirketler tarafında (Samsung C&T, Kayı İnşaat, Salini Impregilo ) özel amaçlı şirket oluşturulduğu şirketlerce duyurulmuştur.
Sağlık Bakanlığı Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü Kamu Özel Ortaklığı Daire Başkanlığının internet sayfasındaki bilgilere göre ihale süreci şöyle ilerlemiştir:
Ön yeterlik ihalesi 07.06.2011 tarihinde yapılmış, değerlendirme sonucu 9 iş ortaklığı yeterli bulunmuştur. İhale sürecinde teklifler 15.06.2012 tarihinde alınmıştır. Nihai teklif verme tarihi 25.09.2012 olarak açıklanmış daha sonra 12.10.2012 olarak değiştirilmiştir ve 3 iş ortaklığı nihai teklif vermiştir. Son olarak “açık eksiltme ihalesi” 1.11.2012 tarihinde yapılmış ve ihaleyi Samsung C&T Corporation – Kayı İnş. San. ve Tic. A.Ş. – Salini S.P.A. – Simed International B.V. – Studio Altieri Spa – HAN Teknik Müşavirlik Mühendislik Mimarlık A.Ş. İş Ortaklığının aldığı açıklanmıştır.
Ön Yeterlik Almayan Şirketler İhaleyi Kazanan İş Ortaklığında Yer Almıştır
Sağlık Bakanlığı Kamu Özel Ortaklığı Başkanlığı’nın internet sayfasında yer alan bilgilere göre 07.06.2011 tarihinde ön yeterlik başvurusu yapan şirketler arasında 1. Sırada yer alan iş ortaklığı şu şirketlerden oluşmaktadır:
-Samsung C&T Corporation – Studio Altieri Spa – HAN Teknik Müşavirlik Mühendislik Mimarlık A.Ş. İş Ortaklığı
İhalede 15.06.2012 tarihinde nihai teklif veren iş ortaklıkları arasında 3. Sırada yer alan iş ortaklığı da şu şirketlerden oluşmaktadır:
-Samsung C&T Corporation – Kayı İnş. San. ve Tic. A.Ş. – Salini S.P.A. – Simed International B.V. – Studio Altieri Spa – HAN Teknik Müşavirlik Mühendislik Mimarlık A.Ş. İş Ortaklığı
Son olarak 1.11.2012 tarihinde yapılan açık eksiltmeyi de Samsung C&T Corporation – Kayı İnş. San. ve Tic. A.Ş. – Salini S.P.A. – Simed International B.V. – Studio Altieri Spa – HAN Teknik Müşavirlik Mühendislik Mimarlık A.Ş. İş Ortaklığı almıştır.
İş ortaklığında yer alan Kayı İnş. San. ve Tic. A.Ş. – Salini S.P.A. – Simed International B.V. şirketleri ön yeterlik almamıştır. İhaleye teklif aşamasında katılan şirketlerin ön yeterlik almaksızın ihaleye nasıl katıldıkları, ne şekilde değerlendirme yapıldığına ilişkin bir açıklama yapılmamıştır. Halihazırda üç şirket tarafından kurulduğu belirtilen özel amaçlı şirketin bileşiminin hangi aşamada, kim ya da kimlerin onayı iler değiştirildiği bilinemediği gibi kamu özel ortaklığı yöntemine dair ihale kurallarını düzenleyen uluslararası metinlerde de belirlenen şeffaflık kuralına uyulmadığı açıktır.
Yasal altyapı
OECD’ye ait kamu özel ortaklığı uygulamalarına ilişkin Rehber Kitap, Avrupa Konseyi’ne ait Yeşil Kitap, Dünya Bankası’nın Sağlıkta Dönüşüm Programı İhale Koşulları Rehberi ve diğer belgeler birlikte ele alındığında, Türkiye’de mevzuat hazırlanması sürecinin tümünün şeffaflıktan, katılımdan, görüş alınması ve bilgi paylaşımı zorunluluklarına uyulmadan yürütüldüğü görülmektedir.
Türkiye’de yap-işlet-devret gibi benzer uygulamalara dair yasal düzenlemeler olsa da bunlardan tümüyle bağımsız olarak ve ilk kez sağlık alanında kamu özel ortaklığına dair yasal düzenleme 2005 yılında yapılmıştır. Yasa tek maddeden ibaret olup o dönemde muhalefet partisinin yasal görüşmelerinde yapılan hataları protesto ettiği bir döneme denk getirilmiştir. Bu nedenle Türkiye’nin en az 50 yılını yakından ilgilendirecek bu düzenleme, hiçbir muhalif görüş açıklanmaksızın, sadece iktidar partisi milletvekillerinin oylarıyla kabul edilmiştir.
2005 yılında bu düzenleme hazırlanırken ne Türk Tabipleri Birliği’nin ne de sağlık alanındaki herhangi bir sendikanın görüşü alınmıştır. Aynı uygulama 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname döneminde tümüyle hukuka aykırı olarak yürütülmüştür. 663 sayılı KHK ile Sağlık Bakanına 20 Milyon TL’ye kadar olan projelere şahsen karar verme yetkisi verilmişken daha sonra yapılan bir değişiklikle bu yetki kaldırılmıştır.
6428 sayılı Yasa ile yapılan değişiklikler Danıştay tarafından verilen kararların ortadan kaldırılması amacıyla yapılmış olup Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi kararlarıyla da belirlendiği üzere, yargı kararlarını ortadan kaldırmayı ya da etkisiz hale getirmeyi amaçlayan yasal düzenlemeler Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 6. Maddesiyle korunan adil yargılanma hakkının ihlali niteliğindedir.
Kaldı ki yasa tasarısı görüşmelerine davet edilen dönemin Türk Tabipleri Birliği Genel Sekreteri Dr. Bayazıt İlhan, görüşlerini sunarken dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ, Plan ve Bütçe Komisyonu Başkanı Lütfü Elvan ve iktidar partisi milletvekillerinin sözlü saldırısına maruz kalmıştır. Yasanın görüşmeleri boyunca muhalefet milletvekillerinin Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Hazine Müsteşarlığı bürokrat ve yöneticilerine sordukları hiçbir soruya yanıt verilmemiştir. Yanıtsız kalan sorular arasında Türkiye’nin yapılacak hastaneler nedeniyle üzerine alacağı riskin tutarı ve bu tutarın karşılanıp karşılanamayacağı, maliyet etki analizi, hastanelerin bu yöntemle yapılmasının parasal değer analizi (VfM) sağlık hizmeti alacak kişilere etkilerinin ne olacağı, yeni hastane mi yoksa yenileme mi yapıldığı da vardır.
Sağlık Bakanlığı, sadece Türk Tabipleri Birliği ve diğer sağlık çalışanlarına ya da “5 yıldızlı otel konforunda yeni hastaneler yapılacak” sloganıyla vatandaşlara değil yasama meclisi üyelerine de gerçek bilgileri vermemiştir. Dolayısıyla uluslararası kredi kuruluşlarınca belirlenen “güvenilir yasal zemin” ihtiyacını karşılamaktan uzak adı yasa olan bir düzenleme yapılmıştır. Bu yöntem için 2006 yılında yapılan ilk Yönetmelik ve 2014 yılında yapılan ikinci Yönetmelik de niteliği açısından yasa yapma süreçlerine benzemektedir.
Türkiye’de sağlık alanında kamu özel ortaklığı uygulamasının yasal altyapısı, yetersiz, belirsiz, niteliği tartışmalı ve bu alandaki uluslararası düzenlemelerdeki ölçütleri taşımamakta olup AB İlerleme Raporlarında da mevzuatın yetersizliği ve ihalelerin şeffaflığına dair eleştiriler sürmüştür.
Hastanenin finansmanı/kira ve hizmet bedelleri
Kamu özel ortaklığı yöntemiyle altyapı temini klasik ihale yöntemine göre daha pahalıdır. Avrupa Yatırım Bankası verilerine göre yüzde 24 daha pahalı[1] , bu yöntem için alınan krediler ise devlet borçlanmasına göre yüzde 83 pahalı[2] temin edilmektedir. 2012 ve 2013 Bütçe Yasası görüşmelerinde yapılan eleştiriler arasında “kamu özel ortaklığının kamusal stok değer yaratmak yerine uzun vadeli yüksek borçlanmaya neden olduğu” yer almıştır. Öte yandan finansal kriz ve resesyon ortamında özellikle kamu özel ortaklığı sözleşmelerinin uzun vadede sürdürülemez olduğuna ilişkin Avrupa Birliği çapında yapılan araştırma sonuçları da ihale alan şirketlerin ilk borçlarını ödemekte bile zorlandıklarını ortaya koymaktadır. [3]
Türkiye’nin Hazine Müsteşarlığı düzeyinde temsil edildiği European PPP Expertise Centre (Avrupa Kamu Özel Ortaklığı Uzmanlık Merkezi) tarafından hazırlanan Mayıs 2011 tarihli Kamu Özel Ortaklığında Devlet Garantileri raporuna göre Türkiye yüklenici firmaların aldığı kredileri doğrudan üstlenme taahhüdünde bulunan tek ülkedir. [4] Yine İngiliz Hazinesi, NAO Raporu’nda Hazine garantilerinin bütçe üzerine bindirdiği yükün uzun vadede milyarlarca pound olarak hesaplandığı belirtilmektedir.[5]
İngiltere’de Kamu Hizmetlerinde Ortaklık Merkezi Direktörü John Tizard, kamu özel ortaklığı projelerindeki kredi garantisi planlarının, projelerin kamusal finansmanla yürütülmesi anlamına geldiğini, ancak kamunun doğrudan borçlanmasının çok daha ucuz olacağını ve risk transferi açısından bu konunun değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.[6]
Öte yandan Eurostat kamu hesaplarıyla ilgili PPP tipi yatırımlarının zarar/açık ve borç yönetimi konusunu tanımlayan bir karar (DN: STAT/04/18) yayınlamıştır. PPP‘yle ilgili borcun sınıflandırılması sorununun kanuni borç sınırları üzerine potansiyel etkisinden dolayı kamu otoriteleri için önemli olduğu belirtilmiştir. Eurostat PPP’lerin devlet dışı değerler olarak sınıflandırılması ve devlet için denge kaydı tutulması için şu iki koşulun birlikte sağlanması gerektiği sonucuna varmıştır:
- Özel sektör tarafı inşaat riskini üzerine almalı
- Özel sektör tarafı yararlanabilirlik ya da talep risklerinden en az birini üzerine almalı
Yapılan değişiklikler ile birlikte Eurostat tarafından belirlenen bu ölçütler açısından, özel sektörün üstlendiği herhangi bir riskin bulunmadığı açıktır. Bu tür uzun dönemli projelere Hazine garantisi verilmesi doktrinde de eleştirilmektedir. Yrd. Doç. Dr. Ahmet Keşli, “… Her ne şekilde olursa olsun hazır bulundurma karşılığı yapılan ödemeler (asgari alım garantisi) sözleşme süresi kadar bütçeye bir borç yüklemektedir. Hazine garantili olarak yapılan her bir proje esasen bir sonraki iktidara hatta bazı durumlarda memleketin 49 yıl içindeki bütün iktidarlarına Hazine’den denmek üzere borç yükü yüklenmesi anlamına gelmektedir” demektedir. [7]
Kamu özel ortaklığı projelerinin bütçe üzerinde uzun dönem için sert (rijit) etki yaratması da tartışılmakta ve kamunun esnek olmayan sözleşmelerle girdiği taahhütler nedeniyle kendi kredi notunun da düştüğü belirtilmektedir. Madrid Bölgesi için kredi notu 2009 yılında AA+ olarak belirlenirken Standard & Poor’s kamu özel ortaklığı sözleşmeleri nedeniyle “negatif görünüm” açıklaması yapmıştır. [8] İspanya’nın 2013 yılı itibariyle kamu finansmanı açısından geldiği nokta ise malumdur. ABD’de Teksas Eyaletinde 183 Milyar ABD Dolarına kamu özel ortaklığı sözleşmesi büyük protestolar sonucunda iptal edilmiş ve Eyalet Yasama Meclisi bedeli ikiye bölmüştür.[9]
Uluslararası Para Fonu (IMF) tarafından Türkiye ekonomisinin değerlendirildiği “Madde 4” çerçevesindeki raporda kamu özel ortaklığı projelerinin sürdürülebilirliğine dair kaygılar ve uygulamaya dair eleştiriler yer almıştır.[10]
Bütçenin en önemli ilkeleri arasında yıllık yapılması gelirken, 5018 Sayılı Yasa ile yıllara sari işlemlere ilişkin sınır konulduğu ve yine Sağlık Bakanlığının “Kamu Hastaneleri Birliğine Geçiş Rehberi”ne göre de en fazla 3 yıllık sözleşmelere imza atılabileceği bunun da Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanı’nın vereceği yetkiye göre yapılacağı belirtilmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından 6428 sayılı Yasanın 5. Maddesinin 5. Fıkrasına göre bedel, Bakanlığa veya bağlı kuruluşlara ait döner sermaye bütçesinden ve/veya merkezi yönetim bütçesinden ödenir. Yatırım ihalelerinde borcun ana ödeme kaynağı hastanelerde kurulacak döner sermaye işletmeleridir. Sayıştay Başkanlığının Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Döner sermaye İşletmesi Raporunda 2013 yılında 20 Milyar TL gelir elde edildiği bunun 18.6 Milyar TL’sinin hizmet sunum gideri olduğu belirtilmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından bugüne kadar yapılan kamu özel ortaklığı ihalelerinde belirlenen bedellerin yılda 3 Milyar TL’yi aştığı görülmektedir. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı döner sermayesinin ya da merkezi bütçesinin belirlenen tutarları ödeme kapasitesi yoktur.
Öte yandan hastane döner sermaye gelirleri arasındaki en temel kalem Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından aktarılan paydır. Bunun tutarı ise Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında belirlenen global bütçe ile belirlenmektedir. Yine 5510 sayılı Yasa uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu ödeme yapacağı sağlık hizmetlerini ve bunların bedellerini tek başına belirlemeye yetkilidir. Bu belirlemeyi Sağlık Uygulama Tebliğ (SUT) ile yapmaktadır. SUT üzerinden ödenen bedellere dair kısıtlamaların yanı sıra kapsam dışında kalan hizmetler için katkı ve katılım payı ödenmesi uygulaması kamuda da yaygınlaşmaktadır.
Yine 30 Mayıs 2014 günlü ve 29015 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Ulusal İstihdam Stratejisi (2014-2023) ve Eylem Planları (2014-2015) ile ilgili Yüksek Planlama Kurulunun 6.5.2014 tarihli ve 2014/4 sayılı Kararı ekinde yer alan raporda da belirtildiği gibi Türkiye’de kayıt dışı çalışma oranı halen yüzde 50 oranındadır. İşgücü piyasasına katılımda eğitim yetersizliği bulunmakta, yaygın taşeron uygulaması nedeniyle ücretler ve buna bağlı primlerin kayıt altına alınarak tam olarak yansıtılmasında sorunlar bulunmaktadır. Kayıtdışı çalışanların yanı sıra “yeşil kartlı” olarak bilinen nüfusun oranı artmakta diğer yandan (kapatılan Bağ-Kur) şahsen prim ödeyenlerin prim borçları nedeniyle sağlık hizmetine ulaşmakta güçlük çektiği de bilinmektedir.[11] SGK tarafından açıklanan son bilgilere göre Türkiye’de 7.4 Milyon kişinin aylık geliri 400 TL’nin altındadır. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) tarafından hazırlanan Haziran 2014 tarihli sosyal güvenlik ve gelir düzeyi araştırma sonuçlarına göre Türkiye, kişi başı geliri orta düzey ülkeler arasında sosyal güvenlik açısından geri sıralarda yer almaktadır. [12]
Öte yandan giderek artan sağlık hizmeti bedellerinin karşılanabilmesi için tamamlayıcı sağlık sigortaları yaygınlaştırılmaya çalışılmaktadır. Ancak Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’nin sağlık sigortalarına ilişkin raporunda da belirtildiği gibi halihazırda nüfusun yüzde 3’ü dolayında özel sağlık sigortası sahibi bulunmaktadır.[13]
Gelinen aşamada mevcut kamu hastaneleri giderlerini karşılamak ya da gelirlerini artırmak için özel sağlık sigortası sahibi kişilere bir kat ayırmaya ve yatak tahsis etmeye başlamıştır.[14]
Kamu özel ortaklığı yönteminin 20 yılı aşkın süredir uygulandığı İngiltere’de bu yöntemle işletilen hastanelerin kira bedellerini karşılamak için hekimlerin de aralarında olduğu çalışanlarını işten çıkarmaya başladığı, getirisi az olan kliniklerini kapattığı, yatak sayısını azalttığı bilinmektedir. Tüm bu tedbirlere karşın İngiltere’de halihazırda 7 hastane iflas ettiğini duyurmuştur. Yine İngiltere’de kamu özel ortaklığı yöntemiyle yapılan bir hastanenin kiralarını ödeyememesi üzerine proje sahibi şirkete kredi veren kuruluşun hastaneyi devraldığı bilinmektedir.
İnşaat şirketlerine yönelik kredilerin geri ödemelerinin aksaması nedeniyle kredi veren kuruluşların zararıyla sonuçlanan ve tüm dünyada ekonomik durgunluğa neden olan krizin finans krizi olduğu kabul edilmektedir. [15] Krizin temel nedeni ise asıl borçlanıcıların gelirlerinde herhangi bir artışın olmaması ya da borçlandıkları tutar ile kredi faizi ve krediyi veren kuruluşların nakit temini için borçlandıkları “ikincil piyasa ürünü” olarak tanımlanan türev ürünlerin yarattığı fazladan maliyeti karşılayamamış olmaları olarak belirtilmektedir.
Sağlık bakanlığı yetkililerince kimi zaman dile getirildiği gibi “şehir hastanelerinin” temel amacının sağlık turizmi kapsamında dünyada belirlenen uzmanlık bölgelerine eklemlenmesi amacının ise mevcut koşullarda gerçekçi olmadığının kabulü gerekir.
Diğer yandan riski artıracak bir diğer husus ise Sağlık Bakanlığının bugüne kadar yaptığı ihalelerde aynı iş ortaklıkları birden fazla ihale alması, ancak her bir ihalede sadece o ihaleye göre özkaynak denetiminden geçirilmeleridir. Ancak oluşacak toplam sabit yatırım tutarı açısından yeterlilikleri denetlenmemiştir. Bu yönüyle Hazine tarafından garanti altına alınacak toplam riskin maliyetinin hesaplanmaması, uzun vadede oluşacak kamu borcuna dair maliyet analizinin yapılmaması açıkça kamu yararına aykırı olması nedeniyle düzenleme hukuka aykırıdır.
Görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri tıbbi hizmetlerdir
Kamu özel ortaklığının “çekirdek hizmetler” ya da tıbbi hizmetlerin devrini öngörmemesi ve hizmet bedellerinin doğrudan hizmeti alacak kişilerden tahsil edilmeyeceğinin öngörülmesi nedeniyle “eksik imtiyaz” olarak nitelendiği dava dilekçemizde de belirtilmiştir. 3359 sayılı Yasanın Ek-7. Maddesi ve dayanak Yönetmelik “tıbbi hizmetler dışındaki hizmet ve alanların” devredilebileceğini kabul etmiştir. Ancak dava dilekçemizde de belirtildiği gibi “tıbbi destek hizmeti” ve “tıbbi hizmet” tanımlarının belirlenmemiş olması temel tıbbi hizmetlerin ihale konusu edilmesiyle sonuçlanmıştır.
Nitekim dayanak Yönetmelikte devri öngörülen hizmetler arasında eczanelerin de sayılması üzerine 2006 yılında dava açılmıştır. Dava sürerken Yönetmelikte yapılan değişiklikle “eczane” ibaresi kaldırılmıştır. Yönetmelik değişikliğiyle dava konusu ibarenin yönetmelik hükmünden çıkarılmış olmasının, davanın açıldığı tarih itibariyle yargısal denetiminin yapılmasına engel teşkil etmeyeceğini vurgulayan Danıştay 10. Daire Başkanlığının 10.2.2009 günlü ve E. 2006/5525 K. 2009/793 sayılı kararında “Hastane bünyesinde yer alan eczanelerin o hastane içinde bulunan hastaların ilaç tedariki dışında ticari bir amaç taşıyamamaları ve eczacılık mesleğinin sağlık hizmeti ağırlıklı bir alan olduğu göz önüne alındığında, eczanelerin yönetmeliğin ( l ) bendi kapsamında tıbbi hizmetler dışındaki alanlarda değerlendirilmesinde ve bunun sonucu olarak işletilmesinin hastanelerden bağımsız olarak müteahhide devredilmesine olanak sağlayan dava konusu düzenlemede mevzuat hükümlerine, kamu yararına ve hizmet gereklerine uyarlık bulunmamaktadır” gerekçesiyle iptal kararı vermiştir.
Öncelikle bu iki hizmet asıl sağlık hizmeti ya da temel sağlık hizmetine “yardımcı hizmet” niteliğinde alanlar değildir. Her iki alan tıpta uzmanlık dalı olan, sadece teşhis değil tedavi aşamasında da büyük önemi olan branşlardır. Kaldı ki hastanede verilen bütünlüklü bir hizmet olan sağlık hizmetinin iki uzmanlık alanının parçalanarak, herhangi bir yasal dayanağı olmaksızın “yardımcı hizmet” olarak nitelenmesi mümkün değildir. [16]
Gaziantep dışındaki illere de hizmet verecek bir sağlık tesisinin görüntüleme ve laboratuvar birimlerinde kamu çalışanı bulunmayacak olmasının kamu yararı açısından kabul edilebilir bir yönü yoktur. Yapılacak tesiste personel sayılarının daha az tutulması öngörülmüştür. Kaldı ki bu hastaneler “sağlık hizmet bölgesi hastanesi” olacağı için birden fazla ilden bu hastanelere başvuru olacaktır.
Kapatılarak Gaziantep sağlık tesisi içine taşınması öngörülen hastanelerin görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerini sunan kamu çalışanı hekimleri ve diğer sağlık çalışanları, kendi alanlarında uzmanlaşmış kişilerdir. Tüm bu hastanelerde çalışan kamu çalışanı, alanlarında uzman kişilerin artık Gaziantep il merkezinde çalışma olanağı kalmayacaktır; çünkü tüm görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri istisnasız olarak yüklenicilere bırakılmaktadır.
İleri teknoloji ile donatılmış, bölge hastanesi olarak planlanan ve normal ihale yöntemlerine göre çok daha pahalıya mal olacak hastanelerde görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerinin kamu personeli eliyle verilmesi önünde de herhangi bir engel bulunmamaktadır. Kaldı ki “kira” ödemelerinin hastane döner sermaye işletmesinden karşılanacak olması karşısında anılan hizmetlerin kamu eliyle verilmesinin kamu yararına olacağı da açıktır. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan ve Yüksek Planlama Kurulu kararına esas alınan Ön Fizibilite Raporunda da açıkça, hastanelerin en büyük geliri bu iki alandan elde ettiği, hizmet satın alınması durumunda da bu alanların en büyük gider kalemi olduğu belirtilmektedir.
Dolayısıyla kamu özel ortaklığı yöntemiyle finanse edilecek bu hastanelerin, döner sermaye gelirlerinin artması ve giderlerinin azalması açısından da bu iki alanın kamu eliyle yürütülmesinin kamu yararına uygun olacağı açıktır. Son olarak Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı ile Sudan arasında, Nyala bölgesinde hastane yapılmasına dair imzalanan kamu özel ortaklığıyla hastane yapımına ilişkin sözleşmede de görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri kamu eliyle yürütülecek hizmetler olarak kabul edilmiştir. Bu iki tıpta uzmanlık branşının muhakkak hizmet satın alma yoluyla sunulmak zorunda olmadığı bu sözleşme ile de kabul edilmektedir.
Kamu özel ortaklığıyla hastane kuracak ve içindeki hizmetleri işletecek şirketlere Damga Vergisi, Harç, KDV muafiyeti tanındığı, alacakları kredilere Hazine garantisi verildiği, hastanelerin Yüzde 70 doluluk oranıyla çalışacağının (kullanım garantisi), kur farkından kaynaklı zararların karşılanacağına dair hükümler bir arada değerlendirildiğinde sözleşme konusu işin herhangi bir hizmet satın alma ve bina yapım işi olmadığı açıktır. Türkiye’de kamu özel ortaklığının uygulanmasının makro planlamasının ülke gerçekleriyle örtüşmeksizin yapıldığı anlaşılmaktadır.
Şirketlere yüzde 70 doluluk oranı vaat edilmesi
Sağlık Bakanlığı tarafından ihale alan şirketlere hastanenin yüzde 70 oranında doluluğu vaat edilmiş ve aksi durumda gereken ödemelerin yapılacağı taahhüt edilmiştir. Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından bir kullanım ya da doluluk oranı vaat edilmesinin hiçbir yasal altyapısı yoktur. Kaldı ki Sağlık Bakanlığının kendi yatak doluluk oranı istatistikleri de bu vaadin gerçeği yansıtmadığını göstermektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulandığı dönem boyunca yatak doluluk oranları giderek artsa da şirketlere vaat edilen yüzde 70’lik doluluk oluşmamıştır.
Kaldı ki OECD tarafından hazırlanan Sağlıkta Dönüşüm Değerlendirme Raporunda, Türkiye’deki yatak doluluk oranları, işlem sayıları, hizmete harcanan tutarlar ile sağlık hizmetinin niteliği arasında oluşan açının sağlık çalışanları ve sağlık hizmeti sunanlar açısından açıklanamaz noktada olduğu belirtilmiştir. [17]
Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 (sf. 109) verilerine[18] göre yatak doluluk oranı tüm sektörlerde 2013 yılı itibariyle yüzde 66’dır. Yataklı tedavi hizmetlerini değerlendirmek için kullanılan pek çok kavram vardır. Bunlar 100 kişiye düşen yatak sayısı, hasta yatırılma oranı, polikliniğe başvuran hastaların ne kadarının hastaneye yatırıldığı, bir yatağın yılda kaç gün boş kaldığı, yatakların ne kadarının dolu olduğu gibi verilerdir. Bu veriler daha nitelikli bir yataklı tedavi hizmeti vermek için bir planlama aracı olarak kullanılmalıdır. Hasta yataklarına karlılık gözlüğüyle bakmak, turistik tesis yatakları ile karıştırmak sağlık hizmeti ile bağdaşmaz. Turistik tesislerde doluluk için çaba harcanabilir, ama sağlıkta bu çaba daha çok insanın hastaneye yatacak denli hastalanması için çaba harcamak demektir.
Sonuç
Türkiye’de 2005 yılından bu yana belirgin bir yasal altyapısı bulunmayan kamu özel ortaklığı finansman yönteminin özellikle sağlık hizmeti alanında uygulamasına dair ön hazırlıkların yeterli nitelikte yapılmadığı açıktır. Bunun dışında tüm hazırlık ve uygulama süreçleri kamuoyuna doğru bilgilendirme yapılmaksızın yürütülmektedir. Sağlık çalışanlarının meslek ve sendikal örgütlenmeleri sürece dahil edilmeden, itirazları göz önüne alınmadan yürütülen süreç, kamu özel ortaklığı uygulamalarına ilişkin dünya ölçeğinde özellikle finansman kuruluşları tarafından belirlenen ölçütlere de aykırıdır.
Türk Tabipleri Birliği, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın kabulü aşamasından bugüne değin Türkiye özelinde uygulamanın sürdürülemez olduğunu bilimsel çalışmalarıyla açıklamıştır. Kamu özel ortaklığı finansman yöntemiyle Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın yeni bir aşaması olduğu Dünya Bankası tarafından da açıklanan bu yeni sürecin uzun vadede sağlık hizmeti sunumunda, sağlık çalışanları ve hizmetten yararlanacak tüm çevreler açısından büyük hasar yaratacağı da açıktır. Dolayısıyla yukarıda kısaca özetlenen çerçevede açıklanmaya çalışıldığı gibi bu yöntem kullanılarak sağlık hizmeti sunulabilmesi Türkiye özelinde olanaklı değildir.
[1] Jane Lethbridge-European Healthcare Services, Multinational Companies And A European Healtcare Market, PSIRU University of Greenwich, 2010
[2] CUPE PPP Hospitals Report:Wrong Direction, 2011
[3] Public-Private Partnerships (PPPs) in the EU – a critical appraisal PSIRU November 2008, http://www.psiru.org/reports/2008-11-PPPs-crit.doc David Hall, A crisis for PPP, University of Greenwich, PSIRU,2009
[4] EPEC, State Guarantees in PPP
[5] http://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2015/01/UK-Guarantees-scheme-for-infrastructure.pdf
[6] http://www.projectdatafile.co.uk/article/63/the-credit-crunch-hits-pfi
[7] Yrd. Doç. Dr. Ahmet Keşli, a.g.e. sf. 183
[8] S&P: Autonomous Community of Madrid Outlook Revised To Negative; ‘AA+/A-1+’ Ratings Affirmed. 23 December 2008 www.standardandpoors.com/ratingsdirect
[9] Houston Chronicle January 8, 2009: New road plan rises from ashes ; http://www.statesman.com/blogs/content/shared-gen/blogs/austin/traffic/entries/2008/12/31/mixed_verdict_on_publicprivate.html
[10] http://www.imf.org/external/pubs/ft/scr/2012/cr1216.pdf
[11]Gülbiye Yaşar Yenimahalleli, Bağımsız Sosyal Bilimciler Kongresi(2013) Sunumu
[12] http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—dgreports/—dcomm/-publ/documents/publication/wcms_233953.pdf
[13] http://www.tsb.org.tr/saglik-sigortasi.aspx?pageID=625
[14] http://www.pirsushaber.com/dunyanin-tercihi-siyami-hersek-180585ny.html
[15] Jim Stanford, Herkes İçin İktisat, Yordam Yayınları, sf. 213 vd., Costas Lapavitsas, Finansallaşma ve Kapitalizmin Krizi, Yordam Yayınları, sf. 10 vd.
[16] Prof. Dr. Onur Karahanoğulları, Kamu Hizmeti, Turhan Kitabevi, sf. 318 vd.
[17] http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/oecd-reviews-of-health-care-quality-turkey-2013_9789264202054-en
[18]http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/sa%C4%9Fl%C4%B1k%20istatistik%20y%C4%B1ll%C4%B1%C4%9F%C4%B1%202013.pdf
GAZİANTEP-KİLİS TABİP ODASI
- HAMZA AĞCA
TABİP ODASI BAŞKANI